Очистись Хотя установка зубного имплантата так, как это необходимо для протезирования, упрощает выбор абатмента, идеально подходит для распределения силы и долгосрочного успеха, анатомические ограничения могут заставить хирурга изменить ангуляцию имплантата. Когда происходит потеря кости с щёчной стороны, возможны модификация плана лечения и установка костного трансплантата для лучшей ангуляции. Но в некоторых областях трансплантация невозможна, и изменение ангуляции или выбор дизайна имплантата являются единственными доступными опциями. Типичным таким случаем является дентальная имплантация в области первого моляра нижней челюсти. Панорамный или периапикальный рентгеновские снимки не показывают возможную выраженную вогнутость язычной стороны, и ее можно выявить только при тщательном клиническом осмотре и при визуализации поперечного разреза. Установка имплантата так, как это обусловлено протезом, только приведет к риску перфорации язычной стороны кости.
Если подозревается вогнутость, дальнейшие рентгенографические исследования, такие как традиционная или компьютерная томография, вместе с диагностическим рентгенологическим шаблоном выявят ангуляционную дилемму и сделают возможной четкую взаимосвязь работы протезиста и хирурга. Как пример, можно привести реальный случай, в котором диагностическая восковая композиция была перенесена на сканографический шаблон, но требования протезиста не были одобрены хирургом. Имплантат, установленный вдоль длинной оси диагностического зуба, вынудил бы хирурга перфорировать кортикальный слой кости с язычной стороны. Кроме того, нижнечелюстной нерв расположен довольно высоко. Следовательно, стоматолог должен принять решение модифицировать ангуляцию и направление установки имплантата и использовать ангулированный абатмент, установить более короткий имплантат или вообще не устанавливать имплантат в этом месте.
Тщательный клинический осмотр с диагностическим шаблоном на месте также показал бы эту проблему, но рентгенографическая визуализация дает больше возможностей, чтобы обеспечить успех операции, уменьшить риск инфицирования и обсудить план лечения. К сожалению, такие анатомические ограничения часто обнаруживают уже во время операции, когда принятие решения более сложно и обсуждение невозможно. Другие распространенные области локализации подобных анатомических ограничений включают очень развитую переднюю часть верхней челюсти или сильно резорбированную переднюю часть нижней челюсти. Точная диагностика для устранения анатомических ограничений должна предшествовать составлению окончательного плана, который можно передать хирургам, используя соответствующий хирургический шаблон.
Чтобы установить логическую связь между диагностикой, планируемой реставрацией и хирургической фазой лечения, оптимальным является использование трансферного оборудования. Хирургический направляющий шаблон изготавливается врачом-протезистом после того, как определены реставрационные рекомендации перед хирургическим этапом, такие как окончательный дизайн протеза, окклюзионная схема, размер, локализация и ангуляция имплантатов.
Хирургический шаблон указывает хирургу такое положение тела имплантата, при котором достигается наилучшее сочетание:
- поддержки при многократном воздействии сил окклюзии;
- эстетических показателей;
- гигиенических требований.
Хорошо разработанный план должен быть точно перенесен на шаблон, чтобы не пришлось принимать решения во время операции.
Существует несколько методов изготовления хирургических шаблонов. При этом более важны требования к шаблону, чем способ изготовления. Шаблон, установленный в нужное положение, должен быть стабильным и жестким. Если в дуге, на которой проводится лечение, сохранились какие-либо зубы, шаблон должен в точности прилегать к ним (поверх зубов или вокруг них), чтобы его положение было стабильным. Если же зубов нет совсем, то шаблон должен охватывать не отслоенные области мягких тканей (т.е. нёбо и бугристости на верхней челюсти или ретромолярные области на нижней). В этом случае шаблон можно использовать после того, как мягкие ткани будут отслоены в области установки имплантата.
Стоматологу следует определить идеальную ангуляцию для введения имплантата по диагностической восковой композиции, и во время хирургических процедур шаблон должен передавать именно это направление введения. Это требует как минимум двух ориентиров для каждого имплантата. Для этого хирургический шаблон должен быть поднят над адентичной костью. Расстояние между двумя ориентирами, расположенными последовательно на окклюзионной поверхности (центральная ямка или режущий край) планируемой коронки абатмента и кромке гребня, составляет 8 мм. Идеальная ангуляция перпендикулярна окклюзионной плоскости и параллельна самому переднему абатменту (естественному зубу или присоединенному к имплантату).
Другие требования к идеальному хирургическому шаблону включают размер, хирургическую асептичность, прозрачность и возможность модифицировать его при необходимости. Шаблон не должен быть громоздким и трудным для установки, закрывать окружающие хирургические ориентиры. Он не должен инфицировать область операции во время пересадки трансплантатов или установки имплантатов. Шаблон должен быть прозрачным и легкодоступным для хирурга и ассистента. Ту сторону зубной дуги, на которой будет проходить операция, определяют визуально после того, как хирург и ассистент заняли свои рабочие места, и когда определено, какую руку в работе использует хирург — левую или правую. Так будет лучше видно костный гребень и сверла после размещения в полости рта шаблона, а ассистент может расположить ирригатор, не загораживая операционное поле.
Шаблон должен соответствовать идеальному лицевому контуру. Во многих случаях в лишенном зубов гребне происходит потеря кости с лицевой стороны, и при его помощи можно определить объем увеличения, необходимый для установки имплантата или поддержки губ и лица. Шаблон можно использовать для пересадки костного трансплантата, а позднее — для установки имплантатов и затем для их обнажения. Если он прочный, его можно снова стерилизовать и использовать для нескольких процедур.
Для конструирования хирургического шаблона часто можно модифицировать рентгенографический шаблон, если при его изготовлении использовалась идеальная восковая композиция зубов. Идеальное расположение зубов уже присутствует, что дает возможность легко расширить доступ или произвести раскрытие с щечной или язычной стороны. Когда продольная ось зубов видна и может быть сохранена после проверки пригодности кости, расширение канала вдоль этой оси гарантирует точное направление введения имплантата.
Простой метод изготовления хирургического шаблона для имплантатов — использовать модификацию прозрачной шины Престона для диагностики контуров и положения зубов и формы окклюзии. Завершенная диагностическая восковая композиция используется для предварительного представления о размере зубов, их положении, контуре и окклюзии в адентичных областях, где предполагается установить имплантаты. На зубах, которые не подвергались изменениям до начала операции, не производят никаких модификаций или избирательного пришлифовывания. В противном случае имплантату нельзя будет придать нужное положение во рту. С диагностической восковой модели делается слепок полной дуги из необратимого гидроколлоида и заливается зуботехническим гипсом. С копии модели восковой композиции вакуумным способом делается акриловая копия (1.5-2 см) и подгоняется так, чтобы точно соответствовать зубам и десневому контуру щечной стороны гребня. Если на гребне совсем не осталось естественных зубов, то задняя часть шаблона должна покрывать ретромолярные области или бугристости и нёбо, чтобы способствовать позиционированию.
Окклюзионная поверхность подрезается по идеальным и возможным областям установки имплантатов. При этом следует сохранять лицевой и окклюзионно-лицевой угол между поверхностями хирургического шаблона. Затем маркером на шаблоне проводится черная линия, проходящая через центр каждого имплантата и указывающая желаемый наклон. Это дает максимальную свободу при установке имплантата и предоставляет сведения об идеальной позиции и наклоне зуба во время хирургических процедур.
Хирургический направляющий шаблон с двумя отверстиями по 2мм. на окклюзионной поверхности протезного зуба слитком ограничивает деятельность хирурга, хотя и указывает точно идеальное положение имплантата. Когда шаблон установлен на место, кромка беззубого гребня должна быть видна, чтобы избежать обнажения костной пластинки лицевой стороны во время остеотомии.
Если дуга лишена зубов, то вакуумную форму можно снять с имеющегося съемного протеза, если он отвечает соответствующим рекомендациям. Затем на область бугристости или ретромолярную область и другие области мягких тканей, не задействованные в хирургических процедурах, можно установить мягкотканевую прокладку. После чего на окклюзионную часть шаблона, где не планируется установка имплантатов, наносится акриловый полимер. Пациент смыкает челюсти на этом слое (перед этим на зубы-антагонисты следует нанести слой вазелина). Таким же способом шаблон можно установить в правильную позицию на беззубом гребне во время хирургических процедур, когда мягкие ткани отслоены. В ином случае он может располагаться слишком далеко с лицевой стороны или быть сдвинутым в одну сторону.
Хирургический шаблон для полностью беззубой дуги может также охватывать окклюзионную сторону зубов-антагонистов. Ниже перечислены стадии изготовления для модели адентичной челюсти напротив противолежащего зубного ряда с правильным конечным ОВР и окклюзионными отношениями:
- Выполняется полная восковая композиция отсутствующих зубов. Препарируется отверстие, идущее через середину центральной ямки каждого будущего заднего зуба-абатмента и через режущий край передних зубов.
- На гипсовой модели каждое место предполагаемой установки имплантата следует просверлить на глубину, приблизительно соответствующую толщине мягких тканей, измеренной по ортопантомограмме (обычно 2-3 мм). Сквозь отверстия в зубах продевается ортодонтическая проволока. Это дает возможность (когда мягкая ткань будет отслоена во время хирургических процедур) каждому из пинов (металлических маркеров) шаблона войти в контакт с костью, не изменяя ОВР и, следовательно, не изменяя профиль появления из десны имплантата. На другом конце проволоки делается небольшая петля для создания ретенционной формы. Проволока должна находиться на расстоянии 1-3 мм от противолежащей дуги.
- На модели-антагонисте, окрашенной разделяющим веществом, в окклюзионных областях, в которых находятся ретенционные петли индикаторов-пинов, надстраивается акриловый шаблон. Каждый пин должен полностью входить в акрил с правильными центрическими и окклюзионными отношениями.
- Когда мягкие ткани отслоены, шаблон устанавливают на зубы противолежащей дуги.
Пациент может сомкнуть пины, и каждый из них будет указывать на идеальную центральную позицию зуба. Положение тела каждого имплантата можно отметить при помощи пилотного бора. Ангуляцию остеотомического канала также можно определить при помощи шаблона. При его помощи также легко определяется положение имплантата, но хирург может сверлить кость при открытом рте пациента, имея полный доступ и визуальный обзор. Этот шаблон можно также использовать в сочетании с ортопантомограммой перед операцией, чтобы определить ее вертикальное увеличение или горизонтальное искажение. Его также можно использовать при раскрытии (второй стадии), чтобы определить положение каждого имплантата в том случае, если показана подрезка мягких тканей под НП-1, а не полное отслоение тканей.
Реставрации типа НП-1 и НП-2 требуют максимально близкого к идеальному расположения имплантата. Идеальное расположение имплантата позволяет установить прямой абатмент непосредственно под режущий край конечной коронки для цементированного протеза. Если предполагается установка винтового протеза, то имплантат должен выступать по направлению к цингулюму переднего зуба, чтобы отверстие для доступа не нарушало эстетики. В случае использования реставрации НП-3 при придании абатментам имплантата мезиально-дистального положения можно не обращать внимания на реальное положение коронки, поскольку область замещения мягких тканей отделяет коронки от абатментов имплантата.
Имплантат, установленный в непосредственной близости от естественного зуба, должен оставаться на расстоянии 1,5-2,0 миллиметра от его коронки в эстетически значимых областях, где контур межзубных сосочков является определяющим фактором. Следовательно, пилотное отверстие нужно делать почти в 4 мм от естественного зуба, чтобы установить имплантат диаметром 4,1 мм у крестального модуля. Для этого требуется мезиально-дистальное расстояние как минимум 7 мм. В эстетически незначимых областях, где межзубные сосочки не играют такой важной роли, имплантат, установленный, по меньшей мере, в 2 мм от соседнего зуба, сводит к минимуму риск хирургической ошибки и облегчает гигиенические процедуры и долгосрочный уход.
Верхнечелюстной передний имплантат для реставрации HП-1 требует особенно тщательного предоперационного планирования и точной установки. С положением имплантата в данном случае соотносятся режущий край конечной коронки, профиль ее появления из десны и положение пришеечной области губной стороны.
План имплантационного лечения в области первого верхнего премоляра предполагает тщательное изучение наклона естественного клыка (если он сохранился). Средний дистальный наклон в 11° и дистальный изгиб корня клыка смещают верхушку корня в сторону имплантата, находящегося на месте первого премоляра. Следовательно, имплантат должен быть ангулированным, чтобы можно было следовать форме корня клыка и избежать контакта с ним или его перфорации. Часто в таких случаях рекомендуется более короткий имплантат, особенно если сохранился второй премоляр.